10 Helse
Av: Jon Petter Nossen
10.1 Innledning
Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) kjennetegnes god helse av velvære, både fysisk, mentalt og sosialt, og ikke kun av fravær av sykdom. Vi finner denne vide definisjonen også i folkehelseloven, som definerer «folkehelse» som befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i befolkningen. Formålet med loven er å «(…) bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevne sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse».
Dette vide perspektivet har to viktige implikasjoner. For det første at helsens påvirkningsfaktorer blir en nærmest integrert del av folkehelsebegrepet, for eksempel en god barndom, miljømessige faktorer, arbeidsmiljø og økonomiske og materielle ressurser. For det andre at langt flere aktører enn de typiske helseinstitusjonene har et ansvar for folkehelsearbeidet. Ikke minst har kommunene og ulike statlige aktører en viktig rolle.
Dette kapittelet er likevel basert på en mer snever og tradisjonell definisjon av (folke)helse. Enkelte andre kapitler berører helseområdet mer indirekte (jf. kapittel 6 Arbeidsmarkedet og 9 Økonomiske levekår).
Selv om ikke Nav er en helseinstitusjon, har vi altså en rolle når det gjelder å fremme folkehelsen. Denne rollen utgjør en sentral del av Navs oppgaver både innen sosiale tjenester, inntektssikring til dem som ikke er i arbeid, arbeidsrettet oppfølging samt forebygging og oppfølging av sykefravær. I denne sammenhengen er det spesielt viktig at mange av Navs brukere mottar tjenester og/eller ytelser som følge av helsemessige utfordringer («sykdom, skade eller lyte» i folketrygdloven), og de konsekvenser dette kan ha for arbeids- og inntektsevnen.
I første del av kapittelet gjennomgår vi noen indikatorer på utviklingen i folkehelsen siden 2000, samt framskrivinger av disse fram til 2035. Vi ser først på utviklingen i forventet levealder og forventet antall friske leveår. Deretter studerer vi en indikator på sykdomsbyrden, og bryter den ned på noen viktige sykdomsgrupper, inkludert psykiske lidelser. I andre del ser vi på utviklingen i mottak av helserelaterte trygdeytelser fra Nav blant personer i yrkesaktiv alder, og hvordan dette påvirkes også av andre forhold enn helse. Her begrenser vi oss til de vanligste helserelaterte ytelsene for inntektssikring. Tredje del inneholder en omtale av arbeid med å videreutvikle samhandlingen mellom Nav og helsesektoren, med sikte på å bidra til at færre faller ut av arbeid.
10.2 Bedring av folkehelsen motvirkes av aldring
Levealderen fortsetter å øke, men mindre enn før
Et av de mest brukte mål på folkehelsen er forventet levealder, det vil si hvor lenge en person som blir født et gitt år vil leve, dersom dødeligheten på hvert enkelt alderstrinn forblir konstant hele levetiden. Figur 10.1 angir utviklingen i forventet levealder i Norge for kvinner og menn født fram til 2024, og framskrevet til 2035 (SSBs middelalternativ). Vi ser at forventet levealder økte relativt jevnt fram til 2020, men under koronapandemien var det et brudd i utviklingen, slik at forventet levealder sank med 0,6 år for menn fra 2020 til 2022, og med 0,5 år for kvinner. I 2023 og 2024 var det igjen en økning. Samlet for perioden 2000 til 2024 økte forventet levealder mest blant menn, med 5,6 år, mot 3,4 år for kvinner. Likevel har kvinner fortsatt drøyt tre år lengre forventet levealder enn menn. Fra 2024 til 2035 ventes det en økning på 1,9 år for menn og 1,6 år for kvinner (SSBs middelalternativ).
Kilde: SSB og Global Burden of Disease-prosjektet
Svakere økning i forventede friske leveår
Det er ingen selvfølge at vi blir friskere etter hvert som levealderen øker. For eksempel kan bedre behandling av alvorlige sykdommer som kreft og hjertesykdom, føre til at vi får flere leveår, men med svekket helse. Beregninger av forventet antall friske leveår viser at denne indikatoren også har økt, men de siste 10 årene i liten grad for kvinner (Figur 10.1). Dette har ført til at menn har tatt igjen kvinner i forventet antall friske leveår. Indikatoren har imidlertid for begge kjønn økt noe svakere enn forventet levealder, og denne tendensen ventes å fortsette fram mot 2035. Selv om de to indikatorene har ulike kilder og er framskrevet med ulike metoder, kan det indikere at antall leveår med sykdom og uførhet også vil øke. En viktig konsekvens for Nav vil være at det vil bli økt behov for hjelpemidler i befolkningen, men økningen ventes å bli mindre enn aldringen av befolkningen isolert sett skulle tilsi. Det må bemerkes at forventet antall friske leveår beregnes på grunnlag av en rekke ulike typer helseopplysninger, og er et mer usikkert mål enn forventet levealder.
Både Norge, Sverige og Island, men ikke Danmark og Finland, er blant de 10–20 landene i verden med høyest forventet levealder. I 2000 var Norge midt på treet i Norden, men i perioden 2000–2023 vokste indikatoren noe sterkere i Norge enn i de fleste av de andre nordiske landene, slik at vi har tatt igjen Sverige og Island (Figur 10.2). I pandemiperioden skiller Sverige seg ut med et stort fall i forventet levealder i 2020 og deretter en rask opphenting, mens de andre landene hadde størst fall i 2022.
Kilde: Human Mortality Database
Koronapandemien er over, men har fortsatt påvirkning på folkehelsen
Koronapandemien regnes som en av de største folkehelsekrisene i verden i nyere tid, og førte til både økt dødelighet og redusert forventet levealder i en periode. I Norge ble de nasjonale smitteverntiltakene opphevet i februar 2022, men det var også dette året overdødeligheten var størst. I 2024 var dødeligheten og forventet levealder tilbake på nivået fra 2019.
Pandemien påvirker likevel fortsatt folkehelsen i Norge. For det første har redusert immunitet etter nedstenging og isolasjon bidratt til et større omfang av infeksjonssykdommer enn normalt. Det gjelder både virus (korona-, influensa- og RS-virus) og enkelte bakterier (mykoplasma, pneumokokker og kikhoste). Slike infeksjonssykdommer venter vi at vil gå gradvis tilbake til et mer normalt nivå. For det andre er det fortsatt noen som opplever senfølger av gjennomgått covid-19. Med senfølger av covid-19 menes symptomer som går ut over funksjoner i dagliglivet, og som har vart i minst 2 måneder (FHI 2024). De vanligste slike symptomer er tretthet/utmattelse, «hjernetåke» og nedsatt hukommelse. Selv om forekomsten av covid-19 har avtatt betydelig siden 2022, kan det fortsatt være risiko for alvorlige forløp og senfølger. Risikoen for langvarige senfølger er større blant personer som har hatt mer alvorlige forløp av covid-19, og som har hatt behov for sykehusinnleggelse og intensivbehandling. Risikoen er også større for personer med flere symptomer eller underliggende sykdommer (FHI 2024).
Kraftig reduksjon i sykdomsbyrden de siste tiårene
Det globale prosjektet «Global Burden of Disease» har estimert sykdomsbyrden i hvert enkelt land til og med 2021 og foretatt framskrivinger til 2050. Begrepet sykdomsbyrde er ment å fange opp helsetap både i form av for tidlig død (dødelighet) og svekket helse (sykelighet). Komponenten «svekket helse» er vektet etter sykdommens alvorlighetsgrad, og inkluderer også følgetilstander. Framskrivingene er basert både på framskriving av sykdomsforekomster og trendutvikling i ulike risikofaktorer, sosiodemografiske indikatorer og andre faktorer som påvirker helsen (Vollset mfl. 2024).
Vi vil her oppsummere hva utviklingen i sykdomsbyrden i Norge, herunder framskrivinger, kan si oss om befolkningens forventede helsetilstand i årene fram til 2035 (FHI 2024). Vi benytter kun totaltallene for sykdomsbyrden og deler ikke inn i helsetap som skyldes for tidlig død eller svekket helse. Sett fra Navs ståsted kunne det vært aktuelt å fokusere primært på svekket helse, men disse tallene er mindre tilgjengelige. I yrkesaktiv alder, som er den aldersgruppen vi er mest opptatt av, vil forskjellen uansett være liten på grunn av lav dødelighet.
I perioden 2000 til 2019 var det en markant nedgang i sykdomsbyrden i befolkningen, men klart sterkere for menn enn kvinner (Figur 10.3). Dette innebærer at befolkningen i Norge, og i særlig grad menn, fikk klart bedre helse fra 2000 til 2019. Indikatorene stabiliserte seg imidlertid i årene før koronapandemien, og i pandemiårene 2020–2021 (estimert) og 2022 (framskrevet) økte sykdomsbyrden noe.
På grunn av aldringen i befolkningen (jf. kapittel 5 Demografi), er det viktig å undersøke ulike aldersgrupper for seg eller benytte aldersstandardiserte tall, hvor det er tatt hensyn til befolkningsvekst og aldring. Her velger vi den første tilnærmingen og ser nærmere på befolkningen i yrkesaktiv alder (her 20–69 år), siden det er denne aldersgruppen Nav har størst oppmerksomhet på. Hovedtrekkene i utviklingen blir da noe annerledes, og den ulike utviklingen for kvinner og menn tydeliggjøres (Figur 10.3). I 2000 hadde menn i alderen 20–69 år en betydelig større sykdomsbyrde enn kvinner, noe som blant annet skyldes at sykdomsbyrden knyttet til hjerte-/karsykdommer og lungekreft var særlig høy for menn. Den større nedgangen for menn siden 2000 har gitt en utjevning, og de siste årene har sykdomsbyrden i aldersgruppen 20–69 år vært omtrent lik for kvinner og menn.
Kilde: Global Burden of Disease-prosjektet
Psykiske lidelser og muskel-/skjelettlidelser har økt i liten grad
Når vi fordeler sykdomsbyrden på de vanligste sykdomsgruppene, var den prosentvise nedgangen fra 2000 til 2021 størst for hjerte-/karsykdommer med 51 prosent (Figur 10.4). Dernest følger skader og kreft med en nedgang på henholdsvis 25 og 12 prosent. For psykiske lidelser var det en økning på 11 prosent, og for muskel-/skjelettlidelser 7 prosent. Økningen for psykiske lidelser dreide seg i hovedsak om depressive lidelser og angstlidelser, som til sammen utgjorde to tredjedeler av den totale sykdomsbyrden knyttet til psykiske lidelser. Mesteparten av økningen for psykiske lidelser kom i pandemiårene, med en økning på 7 prosent fra 2019 til 2021.
Tallene endres i liten grad når vi avgrenser til befolkningen i yrkesaktiv alder, men med aldersstandardiserte tall (ikke vist) forsvinner økningen for muskel-/skjelettlidelser.
Aldring ventes å føre til at sykdomsbyrden øker svakt …
Utviklingen i sykdomsbyrden i Norge ventes å bli mindre gunstig de neste tiårene. Vi tar utgangspunkt i Global Burden of Disease-prosjektet og dets referansescenario, som betraktes som den mest sannsynlige utviklingen gitt at trendene i befolkningsutvikling og viktige risikofaktorer fortsetter inn i framtiden (FHI 2024). Framskrivingene viser at det for befolkningen i gjennomsnitt ventes en svak økning i sykdomsbyrden fra 2021 til 2035, både for kvinner og menn (Figur 10.3). Årsaken til økningen er at vi blir flere eldre, noe som skyldes både økt levealder og at de store fødselskohortene i etterkrigstiden har begynt å passere 75 år. Selv om disse i snitt er friskere enn tidligere kohorter, vil økt gjennomsnittsalder i befolkningen blant annet medføre at en økende andel vil leve med kroniske sykdommer, og som vi har sett vil levealderen øke mer enn antall friske leveår.
… men synkende sykdomsbyrde i aldersgruppen 20–69 år
Forventet utvikling for aldersgruppen 20–69 år er annerledes enn for befolkningen som helhet. Denne aldersgruppen ventes å ha en svak nedgang i sykdomsbyrden fram mot 2035, men sterkere blant menn enn kvinner (Figur 10.3). At sykdomsbyrden i denne aldersgruppen fortsatt ventes å bli redusert, er viktig sett fra Navs ståsted, siden det i stor grad er aldersgruppen 20–69 år som mottar helserelaterte trygdeytelser og som ofte får omfattende oppfølging med sikte på inkludering i arbeidslivet.
Noe økning ventes for kreft og muskel-/skjelettlidelser, men ikke psykiske lidelser
Fordelt på sykdomsgrupper er det for befolkningen som helhet fra 2021 til 2035 ventet en økning i sykdomsbyrden knyttet til kreft (+11 %), samt muskel-/skjelettlidelser og «annet» (begge +7 %). Det er ventet en viss nedgang for psykiske lidelser (-7 %) og omtrent uendret for skader og hjerte-/karsykdommer (Figur 10.4). Nedgangen for psykiske lidelser er imidlertid i hovedsak en nedjustering fra det økte nivået i pandemiårene. Fra 2022 til 2035 er det ventet at denne sykdomsgruppen vil holde seg relativt konstant.
Når vi avgrenser til aldersgruppen 20–69 år, ventes det en reduksjon i sykdomsbyrden knyttet til både hjerte-/karsykdommer, skader, kreft og «annet» (med henholdsvis 24 %, 11 %, 6 % og 5 %). Forventet utvikling innen psykiske lidelser og muskel-/skjelettlidelser er derimot i stor grad den samme som for befolkningen som helhet, og det samme gjelder aldersstandardiserte tall (ikke vist).
Kilde: Global Burden of Disease-prosjektet
Lite dokumentasjon på økning i psykiske lidelser
Det ser ut til å være en utbredt forestilling om at forekomsten av psykiske lidelser er i sterk vekst. Men som vi har sett kan ikke dette bekreftes av tilgjengelige data, og framskrivingene av sykdomsbyrden indikerer heller ikke at det kan ventes noen større økning framover. For å forstå dette må vi skille mellom psykiske lidelser og psykiske plager (FHI 2023), altså mellom sykdom diagnostisert av lege og selvrapporterte helseplager. Psykiske plager inngår ikke i tallene for sykdomsbyrden.
Psykiske plager benyttes om for eksempel engstelse, nedstemthet og uro. Psykiske plager kan ses på som normale variasjoner i atferd og følelsesliv, og mange vil oppleve å ha betydelige psykiske plager i kortere eller lengre perioder (FHI 2023). I utgangspunktet vil ikke dette kreve oppfølging i helsetjenestene eller bistand fra Nav, men det vil avhenge av både symptombelastningen og arbeidssituasjonen. Dessuten kan psykiske plager for noen være symptomer på en psykisk lidelse, eller utvikle seg til å bli en psykisk lidelse. Begrepet psykiske lidelser (det vil si psykisk sykdom) blir først brukt når symptombelastningen er stor, varer over tid og er av en slik karakter at kriteriene for en klinisk diagnose er oppfylt. Ved psykiske lidelser foreligger det som oftest et uttalt tap av funksjon, for eksempel med tanke på jobb, skole og familie. Eksempler på psykiske lidelser er angst, depresjon, ADHD, schizofreni og bipolar lidelse. Vi vet også at psykiske lidelser har store konsekvenser for ressursbruken i Nav, siden de ofte medfører langvarig inntektssikring og behov for langvarig og tett oppfølging for å komme i arbeid eller beholde arbeid.
Økte psykiske plager blant unge det siste tiåret
Omfanget av psykiske plager, i motsetning til psykiske lidelser, ser ut til å være høyest i aldersgruppene under 30 år. Dette må sees i sammenheng med utfordringer mange gjennomgår i ungdomsårene og etableringsfasen. Norske undersøkelser som har målt psykiske plager over tid, har imidlertid vist en økende trend det siste tiåret, og særlig blant de unge (FHI 2024). Økning i selvrapporterte symptomer på angst og depresjon er forsøkt forklart med generelle samfunnstrender, herunder utbredelsen av smarttelefoner (Krokstad mfl. 2022), og med økning i kjente risikofaktorer for slike symptomer, som utmattelse, mobbing, ensomhet, overvekt, migrene og smerter i muskel-/skjelettsystemet (Krokstad mfl. 2024). Utviklingen de siste årene er imidlertid noe uklar. Norsk Monitor spør annethvert år et utvalg av befolkningen om hvor berørt de var av ulike plager siste uke. Denne undersøkelsen viser at andelen som føler seg nedtrykt eller deprimert har vært stabil over tid blant dem over 30 år og har økt moderat blant de unge, mens det er en sterkere økning for andre typer plager (Figur 10.5). Det gjelder særlig en opplevd følelse av håpløshet med hensyn på framtiden, som fra 2021 til 2023 har økt spesielt sterkt blant dem under 30 år. Denne økningen kan henge sammen med generelle utviklingstrekk i samfunnet, og det er usikkert i hvilken grad slike forhold kan påvirke den enkeltes psykiske helse på lengre sikt.
Kilde: Norsk Monitor (Ipsos)
I Ungdataundersøkelsen for 2023–2024 er det en mer positiv utvikling. Her er andelen av elever i ungdomsskolen og gutter i videregående skole som oppgir at de «har hatt mange psykiske plager siste sju dager», på samme nivå som like før koronapandemien (ikke vist). Blant jenter i videregående skole er det faktisk en nedgang, sammenlignet med tiden før pandemien.
Selv om tallene for de siste årene spriker noe, er det ingen tvil om at selvopplevde psykiske plager har økt blant unge det siste tiåret. Det er imidlertid vanskelig å si i hvilken grad slike psykiske plager påvirker arbeidsevnen. Det er også usikkert hva som er årsaken til at psykiske plager, men i liten grad psykiske lidelser, har blitt mer utbredt. Økt åpenhet om psykisk helse er sannsynligvis en medvirkende faktor. Det er også grunn til å tro at psykiske lidelser er underdiagnostisert, blant annet på grunn av lang ventetid og variabel tilgang på psykiske helsetjenester (Oslo Economics 2022). Det er likevel vanskelig å forstå hvorfor en slik underdiagnostisering skulle ha økt de siste 10–20 årene. Andre sider ved samfunnsutviklingen som kan antas å ha betydning, er utviklingen i arbeidslivet, med større krav til teknologiske ferdigheter og sosial tilpasning, samt medieutviklingen og utbredelsen av sosiale medier. Ikke minst kan den store oppmerksomheten om psykiske lidelser i mediene lett gi et inntrykk av at omfanget er større enn det er. Dette kan også bidra til at en del, særlig blant de unge, får problemer med å se forskjellen på psykiske lidelser og normale psykiske plager som alle kan oppleve i perioder. Sosiale og/eller sammensatte problemer kan da lett bli tolket som psykiske lidelser.
Indikasjonene på økt forekomst av psykiske plager blant de unge må uansett tas alvorlig, siden psykiske plager kan være spesielt hemmende for unge som forsøker å fullføre en utdanning og etablere seg i arbeidslivet. Det er dessuten vanlig at psykiske lidelser oppstår i ungdomstiden eller tidlig voksenfase, og en underliggende psykisk lidelse kan aldri helt utelukkes, samtidig som psykiske plager kan utvikle seg til en psykisk lidelse. Det er derfor viktig for Nav å følge med på utviklingen i psykisk helse blant de unge.
Sykdomsbildet kan endres brått
Sykdom forårsaket av infeksjoner utgjør en liten del av den totale sykdomsbyrden i Norge, men som koronapandemien har vist, kan dette ikke tas for gitt. Infeksjonssykdommer kan øke sykdomsbyrden både gjennom å være dødelige og ved at det kan ta lang tid å bli frisk av alvorlige infeksjoner – og særlig dersom det dreier seg om resistente bakterier. Det er derfor størst risiko og usikkerhet knyttet til mulige framtidige pandemier og økt antibiotikaresistens. Eksperter anser det som sikkert at det vil komme en ny pandemi, men ingen vet når eller hvor den vil bryte ut. Antibiotikaresistens er et mindre problem i Norge enn i mange andre land, men dette kan endre seg. I 2023 var det en markant økning i påviste resistente bakterier i Norge (FHI 2025). Folkehelsen i Norge kan også bli negativt påvirket av smittestoffer i mat og urent drikkevann, og det samme gjelder klima- og miljøendringer, flyktningestrømmer, krig og terrorisme.
Betydelig sosial ulikhet i helse
Til tross for at vi i Norge har mindre inntektsulikhet og høyere utdanningsnivå enn i de fleste andre land i Europa, varierer mange helseindikatorer mer etter sosial status i Norge (FHI 2022). Personer med lang utdanning og høy inntekt lever lenger og har bedre helse enn de som har kortere utdanning og lavere inntekt. For eksempel er forventet antall leveår etter fylte 35 år 5–6 år høyere for personer med universitetsutdanning enn for dem med bare grunnskole. Denne forskjellen er mindre for kvinner enn menn, men den har de siste 20 årene økt for kvinner og ikke for menn. Dette kan henge sammen med at utdanningsnivået har økt særlig kraftig blant kvinner, slik at færre kvinner nå har bare grunnskole.
Mange ulike faktorer bidrar til å skape og opprettholde sosiale ulikheter i helse. Blant disse er oppvekstvilkår, boligforhold, utdanningsnivå, arbeidsdeltakelse og yrke, samt risikofaktorer som røyking, kosthold, fysisk aktivitet, overvekt og fedme. Her har det vært en gunstig utvikling de siste tiårene, særlig når det gjelder antall dagligrøykere. I tillegg kommer bruk av rusmidler. De vanligste rusrelaterte lidelsene er knyttet til skadelig bruk eller avhengighet av alkohol. Men også andre rusmidler har betydelige skadevirkninger, herunder vanedannende legemidler, cannabis, amfetaminer og heroin og andre opioider. Utviklingen i bruk av rusmidler er vanskelig å tallfeste, og vi vil ikke gå nærmere inn på dette her.
De sosiale ulikhetene i helse kan ha betydning i Nav-sammenheng blant annet ved at de som søker om og mottar helserelaterte trygdeytelser i snitt har lavere utdanning enn befolkningen ellers, og derfor tenderer til å være mindre etterspurt i arbeidsmarkedet. Dette er noe det må tas hensyn til i den arbeidsrettede oppfølgingen og ved kontakt med mulige arbeidsgivere.
Innvandreres helse
Det finnes relativt lite kunnskap om innvandreres helse i Norge. Dette henger sammen med at personer med innvandrerbakgrunn er en heterogen gruppe, og at sammensetningen av den endres over tid. I gjennomsnitt er innvandrerne yngre enn den øvrige befolkningen, og noen sykdommer og helserisikoer er mindre utbredt i enkelte innvandrergrupper enn i den øvrige befolkningen (FHI 2022). Det gjelder for eksempel alkoholforbruk og flere kreftformer. Andre sykdommer og helserisikoer er derimot vanligere i enkelte av innvandrergruppene. Det gjelder blant annet overvekt og fedme, muskel-/skjelettplager, type 2-diabetes og røyking. Innvandrere fra Midtøsten, Afrika og Sør-Asia er spesielt utsatt for vitamin D-mangel, noe som kan ha betydelige konsekvenser for helsen.
Det er også en høyere andel med psykiske plager blant innvandrere, og spesielt blant dem med flyktningbakgrunn. Det gjelder også eldre innvandrere, som foreløpig ikke er så mange, men som vil øke betydelig fram mot 2035. Dette er i hovedsak personer som har innvandret i godt voksen alder. Også opplevd diskriminering og rasisme kan påvirke psykisk helse i betydelig grad. Psykiske plager øker med alderen blant innvandrere, i motsetning til i befolkningen ellers. Forekomsten av diagnostiserte psykiske lidelser ser ut til generelt å være lavere enn i befolkningen ellers, med unntak av post-traumatisk stresslidelse. Men det er stor variasjon mellom innvandrergrupper. Den lavere andelen kan også henge sammen med at færre innvandrere oppsøker psykiske helsetjenester, og det må antas å være betydelig underdiagnostisering.
Selvrapporterte opplysninger viser at flyktninger fra Ukraina som ankom Norge i 2022 opplever både generelt dårligere helse og dårligere psykisk helse enn den øvrige befolkningen i Norge (FHI 2023). De opplever også mer langvarig sykdom, betydelig dårligere tannhelse og flere psykiske plager i hverdagen.
Det er forsket lite på norskfødte med innvandrerforeldre i Norge, men et par studier tyder på at denne gruppen med noen unntak ikke skiller seg særlig helsemessig fra befolkningen ellers. Det ser imidlertid ut til at de er like utsatt for diskriminering som foreldregenerasjonen.
10.4 Tettere samarbeid med helsesektoren: metoder og utfordringer
Det er behov for å videreutvikle samhandlingen mellom Nav og helsesektoren. Tidligere har det vært en sekvensiell tilnærming til brukergrupper med helsemessige utfordringer som står i fare for å falle fra, eller allerede har falt ut av arbeidslivet. Først når behandling i helsetjenesten er sluttført, kan Nav starte med oppfølging og bistand til å komme i arbeid.
Nasjonalt fagråd for arbeid og helse, som er en felles ekspertgruppe etablert av Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet, lager årlig et omforent utfordingsbilde med forslag til tiltak. De peker på utfordringer som må løses for å få til bedre samarbeid mellom sektorene, for å bidra til at færre faller ut av arbeid.
I Utfordringsbildet for 2025 peker fagrådet på manglende samarbeid og manglende felles kompetanseutvikling på tvers av sektorene. Det må tas nasjonale grep for å strukturere samarbeid og målrette tjenestene. Det er manglende kunnskap om helsebringende effekter av arbeid. Arbeid er i mange tilfeller ikke et utfallsmål i helsetjenesten, og arbeid får liten plass i utdanningen for ansatte i helsetjenesten. Det pekes på manglende samhandling mellom sektorer til tross for behov for samtidighet i tjenestene, og det mangler retningslinjer og prosedyrer for samarbeid på tvers. De trekker fram at det er stor variasjon i kommunal kompetanse og samhandling mellom Nav og kommunens helsetjeneste om oppfølging av den sykmeldte. De påpeker videre at dagens utveksling av helseopplysninger er fragmentert og skaper usammenhengende tjenester. Informasjonsutveksling er en forutsetning for kvalitet i samhandling mellom Nav og helse.
Dagens informasjonsutveksling er preget av mange selvstendige aktører i EPJ-markedet (elektronisk pasientjournal). Ved behov for endringer i systemene er erfaringen at det har krevd et tett samarbeid, økonomiske insentiver og samarbeidsvilje fra disse aktørene. Rapporten «Nå snakker vi» anbefalte at Nav tar større eierskap til digitale samhandlingsløsninger, og at disse bør vurderes nærmere gjennom pilotering og utprøving. I tillegg ble det anbefalt at videre arbeid med konkrete ytelsesområder bør innrettes som en tjenestedesignprosess og starte med sykmeldingsløpet. Våren 2024 ble det igangsatt et arbeid med etablering av en ny sykmeldingsløsning på Nav sin plattform. Ved etablering av ny sykmelding på egen plattform, vil Nav få større endringsevne, og dermed kunne tilpasse og tilrettelegge for god samhandling på tvers av helsetjenesten og EPJ-leverandører. Produktteamene som jobber med sykmelding, er i skissestadium i utvikling av ny sykmelding, og har tre leger engasjert i arbeidet med en pilot. Legeforeningen orienteres om arbeidet gjennom månedlige statusmøter. Hovedformålet på sikt er å utvikle flere nye samhandlingsverktøy mot leger og andre behandlere for å bidra til en mer effektiv utveksling av helseopplysninger som brukes i saksbehandling hos Nav.
I Meld. St. 33 (2023–2024) om en forsterket arbeidslinje framgår det at regjeringen vil videreutvikle samarbeidet mellom Arbeids- og velferdsetaten, helse- og omsorgstjenesten og utdanningssektoren med sikte på å bedre tilbudet til dem som trenger hjelp og samordnede tjenester fra flere sektorer. Oppgaver og virkemidler bør i større grad ses i sammenheng, slik at de benyttes for å nå felles mål. Et tettere samarbeid og mer koordinert innsats fra arbeids- og velferdsforvaltningen og helse- og omsorgstjenesten skal gi flere med helseutfordringer tilpasset bistand som inkluderer både arbeidsrettet og helsemessig oppfølging.
I tillegg til de etablerte strukturene for oppfølging av felles brukere/pasienter, har helseinstitusjoner og Nav de siste årene samarbeidet om nye metoder for arbeidsinkludering. De nye metodene har to fellestrekk. For det første retter de seg mot brukere som blir, eller har blitt, behandlet i helsesektoren. For det andre benyttes arbeid som en del av behandlingen. Metodene utgjør et slags paradigmeskifte, hvor en tenker seg arbeid som en helsefremmende aktivitet og som en del av behandlingen. Det er altså en bevegelse fra «train then place» til «place then train». I stort omtales metoder som følger en «place then train»-logikk som Supported Employment (SE) (Frøyland og Spjelkavik 2014).
Eksempler på dette er individuell jobbstøtte (IPS), HelseIArbeid og modeller for samhandling mellom kommunehelsetjenesten og Nav (Samspill). Dette er modeller som er og har vært gjenstand for systematisk utprøving og evaluering. Det er viktig for videre utvikling av samarbeidet mellom Nav og helsetjenesten at denne kunnskapsutviklingen spres slik at det kan styrke det øvrige samarbeidet mellom sektorene.
Det er mange utfordringer som går igjen i etablering av samarbeid mellom helsetjenestene og Nav. En rekke ulike dokumenter peker på at det er noen avgjørende grep på myndighetsnivå, på tvers av sektorene, som vil kunne bidra til at flere med helserelaterte utfordringer klarer å stå i eller komme i arbeid. Særlig taushetsplikt og deling av helseopplysninger går igjen.
Samhandlingen mellom arbeid og helse står overfor flere juridiske utfordringer som må adresseres. Strenge personvernregler hindrer effektiv deling av opplysninger. Det bør derfor utvikles klare retningslinjer, prosedyrer, samt tekniske løsninger for sikker og lovlig deling av informasjon. Erfaring viser også at dagens takstsystem for fastlegene ikke omfatter takster for samhandling med Nav. Arbeidet med å modernisere dette vil derfor bli viktig for å øke legenes jobbfokus.
IPS (individuell jobbstøtte)
Ifølge en rekke internasjonale studier har en av metodene innen SE, individuell jobbstøtte (IPS), en positiv effekt på overgangen til arbeid for personer med psykiske lidelser og/eller ruslidelser (Hegelstad mfl. 2014). I Norge ble metoden prøvd ut i perioden 2012–2016, og evalueringen av forsøkene viser en positiv effekt (Reme mfl. 2016). Også senere studier viser at metoden har hatt positiv effekt (Holmås mfl. 2021).
IPS innebærer et forpliktende og tett samarbeid mellom Navs «IPS-jobbspesialister», spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, samt et tett samarbeid med arbeidsgivere. Målet er å hjelpe målgruppen inn i det ordinære arbeidslivet.
Oppmerksomheten rundt SE, og IPS spesielt, er styrket de siste årene. IPS trekkes fram som et godt eksempel på systematisk samarbeid mellom Nav og helsesektoren i Nasjonal Helse- og sykehusplan 2020–2023 (Helse- og omsorgsdepartementet 2019), og det har vært en økning i bruken av IPS og SE i kommunale helsetjenester (Ose og Kaspersen 2022). Det var i 2024 7 300 som fikk oppfølging fra IPS-tjenesten. Dette inkluderer et forsøk med IPS til unge under 30 år, der målet er å hjelpe ungdom til å fullføre skolegang eller utdanning for å komme seg videre ut i arbeid.
Vi har gode erfaringer med samarbeidet med helsesektoren om IPS. Samtidig er dette en ressurskrevende metode, og strukturelle hindringer kan være begrensende for å videreutvikle samarbeidet mellom Nav og helsetjenesten. En nylig juridisk avklaring konkluderer med at jobbspesialistenes arbeid ikke er å anse som helsehjelp (Helsedirektoratet 2022). Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler at IPS-jobbspesialister framover skal ansettes i Nav. Det har nå blitt mer opp til den enkelte lokale helsetjeneste om samarbeidet med Nav skal prioriteres eller ikke. Forskning tilsier at etatenes ulike mål og styringssignaler kan gjøre det vanskelig å få gjennomslag for ideen om arbeid som en del av behandlingen (Skogstad 2022). Disse utfordringene står dels i motstrid til både brukernes (se kapittel 7 Brukerforventninger) og ansattes (se kapittel 12) forventninger til krav om mer samarbeid på tvers av sektorer.
Det er vanskelig å forutsi hvordan omfanget av IPS og lignende modeller for samhandling vil utvikle seg fram mot 2035. Overnevnte utfordringer kan medføre risiko for at tilbudet ikke spres i samme takt som tidligere, spesielt om de ikke løses på konstruktive måter. På den andre siden kan fortsatt positive resultater, og at de anses som både sosialt og samfunnsøkonomisk lønnsomme, tale for en videre opptrapping.
Det er også behov for å se nærmere på Navs trepartssamhandling med utdannings- og helsesektoren. Det dreier seg både om å utforme tiltak og opplæringstilbud som er tilpasset brukernes behov, og om hvordan sektorene kan nå målet om samtidige, helhetlige tjenester. Blant annet er det en barriere at tidspunkter for oppstart av opplæring generelt er lite fleksible, selv om modulbaserte strukturer kan bidra til å løse noe av dette.
HelseIArbeid
HelseIArbeid er en modell for samarbeid mellom helsetjenesten og Nav knyttet til muskel- og skjelettplager og vanlige psykiske lidelser. Tilbudet består av en felles poliklinisk utredning av pasienter i helsetjenesten, Individtiltaket for rask tverrfaglig og arbeidsfokusert utredning, samt et bedriftstiltak som er et tilbud til arbeidsplasser for å jobbe med helsekompetanse og arbeidsmiljø. Utgangspunktet for bedriftstiltaket er å bruke arbeidsplassen som en arena for kunnskapsformidling om alminnelige helseplager og hvordan de kan håndteres på best mulig måte. For mange vil opprettholdelse av arbeid være helsefremmende og målet med HelseIArbeid er å forbedre arbeidsmiljøet, øke inkluderingen, mestringen og arbeidsdeltakelsen.
Det er stor faglig enighet om HelseIArbeid i helsetjenesten, men det har erfaringsmessig vist seg krevende å få helsetjenesten til å sette av ressurser for å tilby bedriftstiltaket. I avtalen om inkluderende arbeidsliv (2025–2028) ligger det et oppdrag om å se på mulighetene for å lage et bedriftstiltak som kan leveres med færre ressurser fra helsetjenesten. En slik løsning bør bygges med tanke på å øke helsekompetansen og involvere arbeidsmiljøene i arbeidet med å gjøre tiltaket relevant for egen arbeidskontekst. Dette vil kunne gjøre det lettere å tilby leveransen i langt større grad fra Nav, og bidra til å øke helsekompetanse på norske arbeidsplasser.
Forskning og kunnskapsutvikling
Kunnskapsgrunnlaget for samhandling mellom Nav og helse styrkes gradvis, men det er fortsatt behov for mer forskning før en kan etablere effektive og treffsikre modeller nasjonalt.
Sintef viser til følgende i sin følgeevaluering av omleggingen av Raskere tilbake: «Systematiske litteraturgjennomganger på feltet arbeidsrettet behandling og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten har i stor grad konkludert med fravær av effekt av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak for retur til arbeid, metodiske svakheter i studiene og lav tillit til resultatene. Generelt finner man bedre effekt av mer komplekse intervensjoner som går over noe tid, sammenlignet med korte polikliniske intervensjoner. Dette gjelder særlig innenfor muskel- og skjelettlidelser og smertelidelser. Studiene med mest lovende effekter har vært innenfor arbeidsrettet kognitiv terapi, kreftrehabilitering med fokus på arbeidsfokusert behandling, intervensjoner som fokuserer på problemløsningskompetanse og stressreduksjon, samt IPS.» Sintef anbefaler at «Det bør forskes mer på hva det er som gjør at arbeidsrettede behandlingstilbud i større grad enn øvrige tilbud kan se ut til å føre til friskere pasienter, og hvorfor det likevel er vanskelig å påvise effekt på sykefravær og retur til arbeid.» De anbefaler videre at det utarbeides en felles nasjonal forskningsstrategi på feltet.
Når det gjelder samhandling mellom Nav og den kommunale helsetjenesten om brukere som ikke er målgruppe for IPS og HelseIArbeid, er det begrenset kunnskap om effektive metoder. I prosjektet Samspill – For bedre jobbhelse, skjer utviklingsprosesser lokalt støttet av tjenesteutvikling og følgeevaluering, for å styrke kunnskapen om systematisk samarbeid.
Det vurderes at det er et potensiale i å styrke kunnskapen om arbeid og helse på tvers av sektorene, og at helsetjenesten i større grad gir arbeidsrettet behandling og kjenner til hva slags oppfølging og tilbud som Nav kan yte. På samme måte vil tilgjengelig fagstøtte til veilederne i Nav kunne bidra til en oppfølging som i større grad fører til at brukere kommer i arbeid og aktivitet. I Probas rapport om Navs oppfølging av personer som mottar AAP (Proba 2024) var ett av hovedfunnene at mange av veilederne på Nav-kontorene er usikre på hvordan de skal møte brukere med psykiske helseutfordringer, hva som er fornuftig mål for oppfølgingen, hvor mye Nav kan «pushe på» og hva som er riktige tiltak og aktiviteter. Proba framhever at veilederne etterlyser kompetanse på psykisk helse, samt at de har behov for bedre tilgang til kompetansestøtte internt. I etterkant av publiseringen av rapporten har Arbeids- og velferdsdirektoratet utarbeidet forslag til tiltak for å styrke tilgang til spesialistkompetanse på psykisk helse i Nav.
Det er videre gitt et felles oppdrag til de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet om å etablere et felles kompetansenettverk for arbeid og helse. Målet er å styrke kompetanse om arbeid og helse som fagfelt, på tvers av sektorene, noe som vil kunne bidra til å styrke samarbeidet om felles brukere.
Det var feil tall for 2021 i denne figuren i forrige utgave av omverdensanalysen (figur 8.10). De riktige tallene for 2021 viser i stor grad samme bilde som figuren for 2023 som er vist her.↩︎